HIPERADRENO
- FONTE DAS PESQUISAS:
https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/SMOC-9HKQSZ/1/.pdf
Vamos falar sobre uma doença é uma das doenças hormonais mais comuns em pets.
Os sinais clínicos clássicos incluem; alopecia (alguns animais ficam pelados), polidipsia, poliúria, polifagia, artrite, artrose, dilatação abdominal, piodermatite, dificuldade respiratória e letargia.
astenia muscular: consiste em uma sensação de cansaço ou exaustão na ausência de força muscular
É uma doença lenta! A maioria dos animais apresenta sinais que progridem lentamente e que muitas vezes são confundidos pelos proprietários como sinais de envelhecimento até que estes se tornem extremamente graves.
Quando não tratado pode acarretar sequelas como Diabetes Melitus, hepatopatias, infecções, alterações cardíacas, músculoesqueléticas e dermatopatias.
BORDÃO
hoje nós vamos conversar sobre:
O QUE É ESSA DOENÇA:
SINAIS:
DIAGNÓSTICO:
TRATAMENTO:
O QUE É ESSA DOENÇA:
O hiperadrenocorticismo canino (HAC) é uma afecção comum em pets e desenvolvese mais rotineiramente em animais de meia idade a idosos
Aparentemente sem predileção sexual, porém a doença devido a tumores de adrenais são mais diagnosticadas em fêmeas.
Dentre as raças mais acometidas destacam-se Poodles, Boxers, Terriers, Dachshunds e Beagles (Nelson, 1998).
COMO DESENVOLVE:
Toda a doença acontece devido ao cortisol em excesso no corpo.
FIGURA 1:
Conhecendo a adrenal:
As adrenais (esfirra) separáveis em duas partes distintas: o córtex e a medula adrenal.
A medula (miolo da esfirra) é responsável pela produção de adrenalina e noradrenalina.
O córtex é tipicamente dividido em três zonas: glomerulosa, fasciculada e reticular.
Zona fasciculada: corresponde a 60% do córtex sendo a mais espessa das três camadas adrenocorticais. Sintetiza glicocorticóides, principalmente cortisol.
Zona glomerulosa: corresponde a 25% do córtex e produz mineralocorticóides, principalmente aldosterona.
Zona reticular: corresponde a 15% do córtex produzindo uma pequena quantidade de glicocorticóide e principalmente andrógenos.
zona reticular e fasciculada sinterizam os glicocorticoides e afetam o organismo em várias
situações.
Esses glicocorticoides (cortisol) Estão envolvidos com a estimulação da gliconeogênese e glicogênese pelo fígado e músculo (Glicogênese é a síntese de glicogênio. E gliconeogênese é a síntese de glicose a partir de precursores como lactato, glicerol, piruvato e alfa-cetoácidos.), supressão da absorção celular periférica e utilização da glicose plasmática, promoção do catabolismo protéico e das gorduras, estimulação da eritrocitose, supressão das respostas inflamatórias e do tecido linfóide, manutenção da pressão sanguínea, inibidores da síntese e antagonistas da vasopressina no néfron distal.
São antagonistas periféricos aos efeitos da insulina (Feldman, 1997; Nelson, 1998).
FIGURA 2:
Sua secreção é controlada, em parte, pelo eixo hipotálamo (CRH)-hipófise(ACTH)-adrenal(cortisol), por meio de uma retroalimentação negativa.
As secreções de ACTH e fator liberador de corticotrofina (CRH) são influenciadas pelas variações diárias do nível de cortisol (Feldman, 1997; Nelson,1998).
2.2.1 Regulação da secreção de glicocorticóides:
O centro de liberação do hormônio CRH exerce controle sobre a secreção de ACTH pela hipófise anterior.
O ACTH, por sua vez, exerce controle sobre a secreção de cortisol pela adrenal.
A secreção de ACTH é aumentada em resposta ao estresse e hipoglicemia e devido à alimentação em humanos e animais e tem pouca ação sobre a secreção adrenocortical dos mineralocorticóides e esteróides andrógenos.
Alterações como dor, trauma, hipóxia, hipoglicemia aguda, cirurgia e pirógenos podem estimular a secreção de ACTH e cortisol (Feldman, 1997).
O HAC canino pode ser classificado como hipófise dependente, adrenal dependente ou iatrogênica.
O hiperadrenocorticismo hipófise dependente (HHD) tem sido associado com adenocarcinomas de pituitária que sintetiza e secreta ACTH em excesso levando a uma hiperplasia adrenal bilateral secundária promovendo uma alta estimulação da liberação do cortisol pelas adrenais.
Este é responsável por 80 a 85% dos casos de hiperadrenocorticismo (Feldman, 1997; Bichard e Sherding, 1998; Nelson, 1998).
Os tumores adrenais são responsáveis pelos outros 10 a 15% dos casos de hiperadrenocorticismo espontâneo nos cães.
SINAIS:
Os sinais clínicos são muitos e variados.
Podem estar relacionados com a compressão ou invasão de neoplasias HIPOFISÁRIAS ou adrenal, porem a maioria dos sintomas estão relacionados com a produção excessiva de cortisol.
Altos níveis de cortisol afetam todos os tecidos corpóreos devido as suas múltiplas ações.
Estes sinais dependem da idade do animal e do tipo corporal, do poder de observação do proprietário e da causa do hiperadrenocorticismo (Feldman, 1997).
2.5.1 Sistema tegumentar:
Nesta afecção o catabolismo protéico fica exacerbado oque acarreta em a atrofia colagênica.
A pele torna-se então fina e inelástica e assim as veias ficam proeminentes e facilmente são visualizadas.
Devido a esta alteração a pele pode vir a apresentar estrias. A cicatrização fica extremamente lenta devido a inibição da proliferação dos fibroblastos (são as principais células envolvidas na cicatrização e têm por principal função a manutenção da integridade do tecido conjuntivo, pela síntese dos componentes da matriz extracelular).
A calcinose cutânea (Caracteriza-se pela deposição de sais de cálcio na pele ou tecido subcutâneo) pode ser encontrado nesta afecção, ocorre pois os glicocorticóides tem uma leve ação mineralocorticóide o que leva a retenção de cálcio, não só na pele mas como em outros órgãos como brônquios e rins (Muller et al, 1985).\\
Estes animais podem apresentar 19 hipotricose e alopecia este fenômeno acontece tanto pelo catabolismo protéico que impede que os pêlos cresçam quanto pelo efeito inibidor do cortisol da fase anagênica do folículo piloso, esta alopecia fica mais evidente nas regiões do flanco e abdome.
Existe alteração na quebra da gordura esta acumula-se nas glândulas sebáceas levando a formação de comedões (cravos).
A hiperpigmentação (escurecimento) cutânea pode ocorrer devido a doença crônica da pele.
O abaulamento abdominal ocorre devido a um somatório de fatores destacando-se a perda de elastase cutânea, hepatomegalia devido ao acúmulo de gordura hepática e atrofia da musculatura esquelética como consequência da ação proteolítica do cortisol (Muller et al, 1985).
2.5.2 Sistema urinário:
Nos caninos a ingestão de água é em média de 40 a 60 ml por quilo/dia podendo ser considerado normal até 100ml por quilo/dia, nos animais com HAC esta ingestão pode estar aumentada em até dez vezes (Nelson, 1998).
levando a um quadro de polidipsia com poliúria compensatória (Feldman, 1997; Nelson, 1998).
2.5.3 Sistema Respiratório:
Estes cães geralmente apresentam sinais de angústia respiratória devido ao aumento da deposição de gordura no tórax, juntamente com a astenia (é um termo empregado em medicina para designar uma fraqueza orgânica, porém sem perda real da capacidade muscular) dos músculos respiratórios e ainda pela elevada pressão aplicada sobre o diafragma devido ao acúmulo de gordura do abdômen e hepatomegalia acentuando assim a dificuldade respiratória.
As complicações respiratórias do hiperadrecorticismo incluem respiração ofegante, broncopneumonia, mineralização e fibrose distrófica e tromboembolismo pulmonar (Feldman, 1997; Nelson, 1998).
2.5.4 Sistema Endócrino:
As cadelas intactas com Hiperadrecorticismo param de ciclar ou mantem-se em anestro prolongado e os cães machos geralmente apresentam testículos pequenos e flácidos.
Pode ocorrer aumento do clitóris resultante da hipersecreção andrógenos adrenais (Feldman, 1997; Nelson, 1998).
Os glicocorticóides tem efeitos antiinsulínicos o que leva ao animal apresentar-se com baixas de ATP pois a 20 glicose não pode ser transportada para o interior da célula, levando a uma polifagia na tentativa de aumentar a quantidade de glicose circulante na corrente sanguínea(Feldman, 1997; Nelson, 1998).
Devido a este efeito insulino resistente dos glicocorticóides uma parcela dos animais com Hiperadrecorticismo podem apresentar diabetes melito, porém apenas cerca de 5% dos cães destes cães apresentam esta afecção de modo evidente (Feldman, 1997; Nelson, 1998).
2.5.5 Sistema Músculo-Esquelético:
As anormalidades músculo-esqueléticas são comuns no HAC canino, devido a atrofia dos músculos esqueléticos e fraqueza, que está mais pronunciada sobre a cabeça, ombros, coxas e pelve.
Apresentam dificuldade de subir escadas, pular, com tolerância ao exercício reduzida.
A fraqueza tem sido reportada em 75 a 85% dos cães com HAC (Muller et al ,1985).
Cães mais velhos podem desenvolver doença articular degenerativa e artrites com claudicação, osteoporose e osteomalácia, com ou sem a presença de fraturas.
O quadro crônico pode exacerbar problemas comuns, como a ruptura do ligamento cruzado anterior e luxação de patela (Nelson,1998).
2.5.6 Sistema Nervoso:
Geralmente estão associados ao crescimento e expansão do tumor hipofisário no hipotálamo e tálamo.
O quadro neurológico pode aparecer dias ou meses após o diagnostico de HAC.
Os sinais clínicos mais comuns são estupor (estado de inconsciência profunda de origem orgânica, com desaparecimento da sensibilidade ao meio ambiente e da faculdade de exibir reações motoras), demência, compressão da cabeça, marcha lenta, andar em círculos, alterações de comportamento, convulsões e ataxia (Feldman, 1997; Nelson, 1998).
DIAGNÓSTICO:
A suspeita clínica pode surgir durante a anamnese ou através de achados clínicos e laboratoriais compatíveis com pacientes com hiperadrenocorticismo.
2.6.1 Exames Laboratoriais
2.6.1.1 Hemograma:
Os achados mais comumente encontrados é hemograma de estresse que caracteriza-se por leucocitose com neutrofilia sem desvio a esquerda e em muitos casos com desvio a direita, eosinopenia e linfopenia.
Tudo por causa do cortisol.
2.6.1.2 Perfil Bioquímico:
As alterações compatíveis com hiperadrecorticismo são o aumento da fosfatase alcalina (FA) pois uma de suas isoenzimas é esteróide estimulada.
Aumento da ALT devido à congestão e hepatomegalia, hipercolesterolemia e hipertrigliridemia devido à má metabolização das gorduras.
A uréia pode estar diminuída devido à diurese provocada pelos glicorticóides.
O estímulo da lipólise por glicocorticóides provoca elevação nas concentrações sanguíneas de lipídeos e colesterol.
Noventa por cento dos cães com hiperadrecorticismo apresentam-se com as concentrações plasmáticas elevadas para o colesterol.
O aumento da diurese pode acarretar hipofosfatemia, porém o os eletrólitos não se alteram normalmente (Kaplan, et al, 1995; Kerr, 2003).
2.6.1.3 Urinálise:
Na urinálise devido a poliúria e a polidipsia a densidade normalmente é encontrada em valores menores que os de referência (Kaplan, et al, 1995).
Aproximadamente 50% dos animais com hiperadrecorticismo apresentam infecções do trato urinário porém estes animais não demostram os sinais clínicos característicos como polaquiúria (é a vontade de urinar com muita frequência, em pequenas quantidades), estrangúria (emissão lenta e dolorosa da urina.) e hematúria acredita-se ser devido a ação antiinflamatória da cortisona (Feldman, 1997; Nelson, 1998).
2.6.1.4 Hormônio Tireoideano:
Os níveis basais da tiroxina estão geralmente diminuídos nos casos de hiperadrecorticismo canino (aproximadamente em 70% dos casos).
O hiperadrecorticismo crônico (iatrogênico ou de ocorrência natural) suprime a secreção de TSH pela pituitária, levando a um hipotireoidismo secundário.
2.6.2 Diagnóstico por imagem:
A ultrassonografia abdominal pode evidenciar massas na adrenal, assim como a tomografia computadorizada pode ser importante na identificação de tumores na pituitária (Feldman, 1997).
2.6.3 Testes laboratoriais:
2.6.3.1 Teste de supressão com dexametasona:
O teste da supressão com dexametasona é utilizado para a confirmação do diagnóstico de HAC espontâneo (Feldman, 1997; Bichard e Sherding, 1998: Nelson, 1998).
Utiliza-se dexametasona.
Obtém-se pela manhã uma amostra de sangue em jejum para a determinação do cortisol plasmático basal e então administra-se dexametasona na dose de 0,01mg/Kg IV.
Coleta-se amostras de sangue após 4 e 8 horas para a determinação da concentração plasmática de cortisol.
a) Teste de supressão com baixa dose de dexametasona:
b) Teste de supressão com alta dose de dexametasona
2.6.3.2 Concentração do cortisol basal plasmático:
A determinação de cortisol basal plasmático não tem valor diagnóstico, cerca de 50% dos cães com HAC espontâneo apresentam níveis dentro da faixa de normalidade.
2.6.3.3 Teste de estimulação com ACTH:
Esse teste é um artifício muito utilizado para diferenciação do HAC iatrogênico do endógeno, sendo também utilizado para monitorar a terapia com mitotane, pois é o único capaz de avaliar a reserva adrenocortical e fornecer informação correta da eficiência do tratamento.
O teste pode começar a qualquer hora do dia com amostra de soro obtida antes e uma ou duas horas após o injeção de ACTH, na dependência de qual ACTH foi utilizado.
Em cães com hiperadrenocorticismo, a resposta ao ACTH é exagerada.
2.6.3.4 Concentração de ACTH sérico:
A mensuração da concentração do ACTH sérico tem sido útil e confiável para distinguir HHD e HAD.
O uso conjunto da concentração endógena de ACTH com o ultra-som de adrenal podem seguramente diferenciar entre o HHD e HAD, porém nenhum desses testes possui valor diagnóstico quando utilizados isoladamente (Feldman, 1997; Nelson, 1998).
Concentrações endógenas de ACTH menores que 10 pg/mL em cães com HAC espontâneo é bastante sugestivo de tumor adrenocortical funcional.
2.6.3.5 Avaliação do cortisol urinário:
Tradicionalmente a mensuração da concentração de cortisol urinário coletado num período de 24 horas fornece uma avaliação integrada da elevada produção de hormônio no decorrer do tempo.
2.6.3.6 Avaliação da relação cortisol: creatinina urinária:
A mensuração da relação cortisol: creatinina urinária de amostras colhidas casualmente é um teste relativamente sensível, contudo o teste não é específico, pois muitos cães com doenças não adrenais também apresentam resultados anormais, como no caso de Diabetes melitus, Diabetes insípidos, piometra, hipercalcemia e insuficiência hepática (Feldman, 1997).
2.6.3.7 Teste de estimulação com CRH:
O CRH hipotalâmico é comercialmente disponível e exerce efeito na concentração de ACTH e cortisol em cães com HAC.
Uma única dose IV (1μg/Kg) de CRH aumenta a concentração de ACTH e cortisol em cães normais. Cães com HHD têm resposta exagerada com relação à concentração de cortisol, enquanto que não há aumento significativo na concentração de cortisol em cães com tumor adrenocortical (Feldman, 1997; Nelson, 1998).
2.7 Tratamento:
O conhecimento da causa do HAC é ideal para se estabelecer o tratamento, mas não é vital, mesmo porque a causa não é identificada em alguns casos.
As opções médicas e cirúrgicas e a expectativa devem ser discutidas com o proprietários, que esperam que o seu animal retorne ao estado endócrino normal, mas deve-se explicar que isso nem sempre é possível, pois alguns cães podem apresentar excesso ou deficiência hormonal após o tratamento.
Quando o Médico Veterinário não identifica a causa do HAC, uma alternativa é supor que o cão apresenta HHD, com hiperplasia adrenal bilateral que responde à terapia com Mitotane.
De acordo com a resposta a medicação sugere-se qual seria a causa do HAC, visto que o HHD é facilmente controlado, enquanto que o HAD é relativamente resistente ao Mitotane (Feldman, 1997; Nelson, 1998; Liberman, 2003).
2.7.1 Tratamentos Cirúrgicos:
a) Hiperadrecorticismo Adrenal Dependente:
Uma vez diagnosticado o HAC e a presença de um tumor de adrenal, deve-se localizar o tumor e procurar por possíveis metástases.
O ultrasom (US) é a melhor ferramenta para 28 a localização do tumor e para identificação de metástases abdominais.
Tumores pequenos são frequentemente benignos e mais facilmente removíveis do que tumores grandes, com tamanho igual ao maior do que um rim normal (Fossum, 2001).
É esperado um hipoadrenocorticismo agudo após a cirurgia de remoção do tumor.
Assim que o tumor é identificado e retirado, realiza-se infusão de dexametasona IV na dose de 0,1 mg/kg por um período de 6 horas.
Esta dose deve ser repetida duas a quatro vezes ao dia por via subcutânea. Após o período de recuperação da cirurgia, 48 a 72 horas após, deve-se ser substituída a administração parenteral de dexametasona por prednisolona 0,5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia (BID), durante dois dias, com redução gradual da dose durante 2 a 3 meses (Feldman, 1997; Slatter, 1998; Fossum, 2001).
A concentração de sódio e potássio devem ser monitoradas após a cirurgia, sendo que concentrações menores que 138 mEq/L de sódio ou concentração de potássio maiores que 5,5 mEq/L podem indicar a necessidade de terapia com mineralocorticóide (Feldman, 1997; Fossum, 2001).
Devido ao grande número de complicações como má cicatrização, imunossupressão e tromboembolismo, o prognóstico da cirurgia é reservado (Feldman, 1997; Slatter, 1998; Fossum, 2001).
Apesar disso, 80% de cães submetidos à cirurgia têm sobrevivido, com período de recuperação de aproximadamente 1 mês.
A cirurgia de tumores adrenais não é recomendável quando há massa muito grande, quando há evidências de metástases ou quando o proprietário é relutante à cirurgia (Feldman, 1997; Nelson, 1998; Fossum, 2001).
b) Hiperadrecorticismo Hipófise Dependente:
A hipofisectomia é descrita nos cães, mas é um procedimento raro na medicina veterinária devido a suas altas taxas de complicações e pela facilidade de tratamentos alternativos, como a adrenalectomia bilateral nos casos de hiperplasia adrenocortical bilateral induzida 29 por tumor hipofisário ou pela destruição da adrenal por medicamentos (Feldman, 1997).
2.7.2 Tratamentos clínicos:
2.7.2.1 Terapia com Mitotane:
é a melhor forma de tratamento para o HAC espontâneo.
É uma potente droga adrenocorticolítica com efeito citotóxico no córtex adrenal, causando necrose seletiva na zona fasciculata e reticular da adrenal.
Devido ao fato da zona glomerulosa ser relativamente resistente aos efeitos citotóxicos do medicamento, a secreção de aldosterona é normalmente preservada (Jericó, 1991; Feldman, 1997; Nelson, 1998; Liberman, 2001).
O único outro efeito causado pela droga é uma moderada degeneração hepática com atrofia centrolobular e congestão (Feldman, 1997).
O tratamento é realizado em duas fases, a terapia de indução e manutenção (Jericó, 1991; Feldman,
2.7.2.2 Terapia com Cetoconazol:
O cetoconazol é uma droga antimicótica de largo espectro, com pequena incidência de toxicidade, que causa inibição reversível da esteroidogênese adrenal.
A administração de pequenas doses dessa droga leva a uma redução significativa da concentração sérica de andrógenos, e em altas doses a secreção 33 de cortisol é suprimida (Feldman, 1997; Liberman, 2001).
O cetoconazol é administrado na dose de 5 mg/Kg/BID por 7 dias. Caso não se note alteração do apetite ou icterícia, a dose pode ser aumentada para 10 mg/Kg/BID.
Após 14 dias de tratamento deve ser realizado o teste de estimulação com ACTH. Se o resultado não tiver satisfatório, pode-se aumentar a dose para 15 mg/Kg/BID.
Dados laboratoriais demonstram que 80% dos cães tratados com cetoconazol apresentam uma rápida redução na concentração de cortisol.
Os efeitos colaterais, apesar de raramente ocorrerem, incluem vômito, anorexia, diarréia e aumento transitório das enzimas hepáticas.
A maior desvantagem do uso desta droga é por apresentar alto custo, falha na resposta em alguns cães e necessidade de ser administrada duas vezes ao dia indefinitivamente (Feldman, 1997) .
O uso do cetoconazol torna-se vantajoso devido aos mínimos efeitos de toxicidade e por não afetar a produção de mineralocorticóides. É frequentemente usado para estabilizar pacientes antes da cirurgia e pode ser utilizado no lugar do Mitotane nos casos de tumor de adrenalmalignos, grandes ou invasivos(Feldman, 1997).
2.7.2.3 Outras Drogas:
Outras drogas já foram utilizadas com o intuito de tratamento do hiperadrecorticismo, porém sem efeito promissor cairam em desuso, como por exemplo a Bromocriptina, Selegiline e a Ciproheptadina.
O Trilostane por sua vez ainda que necessite de terapia diária tem se mostrado uma alternativa ao Mitotane.
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